Question 1
Le caractère migratoire de la douleur avec irradiation dorsale et lombaire, la présence d’une hypertension artérielle et une asymétrie tensionnelle suggèrent fortement le diagnostic d’un syndrome aortique aigu (dissection aortique) .
Une douleur thoracique aiguë, antérieure ou interscapulaire est présente chez 80 à 90 % des patients. Cette douleur présente un caractère migrant et d’emblée maximal en intensité avec, parfois, des symptômes vagaux. Les autres signes et symptômes incluent, notamment, un murmure diastolique en cas d’insuffisance aortique (DA de type A) , un pouls paradoxal si tamponnade, un choc cardiogénique et/ou hypovolémique, des douleurs abdominales, une absence de pouls périphériques, une syncope, un déficit neurologique (hémiplégie, hémiparésie, ou paraplégie).
La démarche diagnostique d’une dissection aortique dépend fortement de la probabilité initiale de celle-ci. La présence de 0, 1, 2 ou 3 groupes d’information est associée à une augmentation de la probabilité du diagnostic, ce qui doit être pris en compte dans la démarche diagnostique de tous les syndromes aortiques aigus.
Question 2
L’imagerie occupe une place cruciale dans la prise en charge des patients atteints de dissection aortique (DA), car elle permet de définir le type de dissection, en précisant la localisation et l’extension du processus. Elle identifie également les complications associées. Le choix de la technique d’imagerie appropriée dépend, bien sûr, de son accessibilité, de la stabilité hémodynamique du patient et de l’expertise locale.
- L’angioscanner est actuellement l’examen de choix, en particulier chez les patients stables. Il doit être réalisé avec une phase artérielle et inclure la totalité de l’aorte jusqu’aux artères fémorales.
- L’échocardiographie transthoracique ou trans-œsophagienne peut s’avérer utile, notamment chez le patient instable et non transportable en salle de radiologie. Cet examen fournit des informations intéressantes sur la valve aortique, le péricarde et la fonction cardiaque. Toutefois, l’exploration de l’aorte thoracique distale est très limitée, voire impossible, par cette technique.
Figure : Classification des localisations des dissections aortiques, selon Stanford et De Bakey. Le type III de De Bakey est différencié en soustypes IIIA à IIIC selon le degré d’atteinte de l’aorte thoracique et de l’aorte abdominale.
Figure : Démarche diagnostique basée sur la probabilité prétest de dissection aortique.
Question 3
La DA aiguë doit toujours être considérée comme une urgence cardiovasculaire majeure et être prise en charge rapidement et efficacement. C’est particulièrement crucial dans les cas de DA aiguë de type A, où la mortalité après chirurgie peut atteindre jusqu’à 30 % en cas de prise en charge tardive.
En cas de dissection aortique (DA) de type A, une intervention chirurgicale en urgence est recommandée , et la réduction de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle est primordiale pour limiter la propagation de la dissection.
Dans la phase aiguë, un monitoring rapproché de l’électrocardiogramme, de la pression artérielle, et de la diurèse est nécessaire. Un contrôle efficace de la douleur est capital. On doit viser une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg grâce à l’utilisation de bêtabloquants en intraveineux.
Question 4
Les traitements à indiquer pour ce patient sont les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques (IC) afin de stabiliser la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
Le traitement par des agents bêtabloquants administrés par voie intraveineuse est initié pour réduire la fréquence cardiaque et abaisser la pression artérielle systolique à 100 à 120 mmHg.