Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire
Péricardite aiguë
Dissection aortique
Terrain évocateur
Facteurs de risque d’athérosclérose.
Chirurgie récente, immobilisation plâtrée, grossesse ou post partum, antécédents d’EP ou de thrombose veineuse profonde, néoplasie, alitement.
Syndrome pseudo grippal récent, tuberculose.
HTA, maladie du tissu aortique (maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos), cathétérisme artériel.
Sémiologie de la douleur
Douleur brutale spontanée en coup de poignard, classiquement d’allure pleurétique basi- thoracique prolongée, sans irradiation particulière.
Douleur thoracique précordiale, rétrosternale, exagérée par l’inspiration profonde, la toux et le décubitus dorsal et soulagée par la position penchée en avant.
Douleur thoracique intense (parfois syncopale) transfixiante, à type de déchirement, irradiant dans le dos, migratrice, descendant vers les lombes.
Signes associés
Dyspnée, toux sèche, syncope (EP grave proximale), hémoptysie tardive, confusion, fébricule > 38°C.
Dyspnée améliorée par la position penchée en avant, fièvre, toux sèche exacerbant la douleur thoracique.
Syncope
Signes physiques
Tachycardie > 100 bpm, désaturation en O2, fièvre modérée.
L’examen physique est souvent normal.
Hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire, turgescence des jugulaires, sans d’OMI, bruits du cœur assourdis, tachycardie, pouls paradoxal de Kussmaul (baisse de la PAS > 10 mmHg après une inspiration profonde)
Asymétrie tensionnelle (différence PAS > 20 mmHg) entre les membres supérieurs et/ou inferieurs, souffle d’insuffisance aortique, déficit neurologique.
ECG
Sus-décalage du segment ST convexe vers le haut (ST+) ou sous décalage ST (ST-) englobant l’onde T systématisé à un territoire coronaire au moins 2 dérivations contiguës avec image en miroir, ondes Q de nécrose, bloc de branche gauche récent.
Tachycardie sinusale, BBD, axe droit, HAD, aspect S en DI et Q en DIII « S1Q3 » → Signes de surcharge droite V.
Trouble de repolarisation diffus sans onde Q de nécrose avec sous décalage PR, évolutif en 4 stades de Holzman.
Le plus souvent normal, sauf s’il existe une dissection coronaire (signes d’ischémie myocardique)
Radiographie pulmonaire
Souvent normal, utile pour le diagnostic différentiel en cas de doute
Souvent normale
Une cardiomégalie médiane et symétrique avec aspect en « théière » ou en « carafe »
Élargissement médiastinal ou une image en « double contour » aortique +/- cardiomégalie CMG.
Examens complémentaires de confirmation
SCA ST+ : ECG.
SCA ST- : ECG, troponines.
D-Dimères, Angioscanner thoracique
Échographie cardiaque transthoracique ETT.
Angioscanner ou angio-IRM aortique « classification de Stanford »