Syndrome coronarien aigu ST –

Question 1

L’ECG à 18 dérivations est essentiel en cas de suspicion d’un syndrome coronarien aigu (SCA) chez un patient présentant une douleur thoracique aiguë de type angineux aux urgences. 

Cet examen doit être réalisé dans les 10 minutes suivant le premier contact médical.

Une fois l’électrocardiogramme effectué, il est crucial de vérifier d’abord les critères de validité essentiellement : la vitesse de 25 mm/s, amplitude de 10 mm/mV, et absence d’inversion des électrodes. Les deux derniers critères sont particulièrement importants car ils peuvent affecter l’aspect d’un sous-décalage du segment ST, ce qui pourrait fausser le diagnostic et l’urgence de la prise en charge.

Question 2

Le point J de 2 mm et le segment ST sont sous-décalés dans les dérivations V1, V2, V3, V4, V5. Ce sous-décalage se termine par une positivité de l’onde T. L’onde T est négative dans les dérivations D1, aVL, V5, V6.

Figure : Exemples de mesure du sus-décalage et de la dépression du segment ST.

                                                                                   Figure : Démarche diagnostique du syndrome coronarien aigu.

Question 3

Courant de lésion ST- en antérieur étendu (V1, V2, V3, V4, V5).

Tableau : Identification des territoires anatomiques et des artères responsables d'une ischémie myocardique selon la localisation des signes directs et indirects (miroir) sur l'électrocardiogramme.

Question 4

Le dosage de troponine Tc ou Ic ultrasensible est nécessaire. L’ESC recommande donc désormais de recourir à un algorithme diagnostique basé sur le dosage de la troponine ultrasensible T ou I initiale (heure 0 ou H0) puis à 1 ou 2 h après (H1 ou H2), plutôt que 3 ou 6h après (H3 ou H6), l’algorithme H0/H1 a une meilleure efficacité que l’algorithme H0/H3 ou H0/H6.

Figure: Algorithme d'exclusion et d'inclusion de 0 H/1 H utilisant des tests de troponine cardiaque à haute sensibilité chez des patients hémodynamiquement stables présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST au service des urgences.

Question 5

Tableau : Les élévations de la troponine en dehors d’un infarctus de myocarde (IDM)

Question 6

Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST témoigne d’une ischémie sous-endocardique avec obstruction partielle de l’artère par thrombus sur une plaque athéromateuse.

Question 7 et 8

Une stratification du risque globale mais également du risque d’événement ischémique ou hémorragique est nécessaire devant chaque patient présentant un SCA ST-.

  •  Score ischémique de GRACE est à 167 donc à haut risque 
  •  Score hémorragique ARC-HBR est à bas risque.
Tableau : Critères majeurs et mineurs pour le HBR au moment de l'ICP.

Question 9

Une stratégie invasive précoce définie par la réalisation d’une coronarographie, suivie ou non d’une angioplastie, dans les 24 heures est recommandée chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST à haut risque (Classe I), c’est-à-dire ceux avec :

  • Une élévation de la hs-cTn (NSTEMI).
  • Des modifications dynamiques du segment ST suggèrent une ischémie.
  • Ou un score de GRACE > 140.
Figure : Prise en charge invasive des SCA sans sus-décalage du segment ST. SCA : syndrome coronaire aigu, CORO : coronarographie, IDM : infarctus du myocarde, ACR : arrêt cardiocirculatoire, Insuf Card : insuffisance cardiaque.
Tableau : Stratification du risque ischémique devant un SCA ST-.

Question 10

Figure : Prise en charge thérapeutique devant un syndrome coronarien aigu.