Quiz Scénario Clinique N°3

Vignette clinique :

Un patient âgé de 74 ans, se présente aux urgences pour une oppression thoracique et une sensation d’asthénie intense. On note dans ses antécédents un diabète type 2 sous metformine, une HTA suivie sous perindopril/amlodipine et des antécédents chirurgicaux orthopédiques. À l’interrogatoire, le patient se plaint d’une douleur mal définie, une sorte de gêne thoracique, rétrosternale, sans irradiation. Cette sensation de gêne thoracique a débuté 4 heures et 30 minutes avant son arrivée aux urgences. Le patient est pâle, avec quelques sueurs, sans signe de décompensation cardiaque. La pression artérielle, symétrique, est de 146/90 mmHg. Les pouls sont retrouvés, la fréquence cardiaque est à 97 batt/min, et les mollets sont souples. 

 

En tenant compte des facteurs de risque cardiovasculaires du patient ainsi que de la sémiologie de la douleur, le diagnostic cardiovasculaire le plus probable à suspecter est le syndrome coronarien aigu. Un électrocardiogramme à 18 dérivations a été réalisé, le tracé est le suivant :

                                                                                Figure : électrocardiogramme (ECG).

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Catégorie: Diagnostic SCA

Pour une interprétation correcte de l'ECG demandé, il est crucial de vérifier les critères de validité : vitesse de 25 mm/s, voltage de 10 mm/mV et absence d'inversion des électrodes.

1)  

Quels critères de validité peuvent fausser l'aspect du sous-décalage du segment ST s'ils ne sont pas respectés ?

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Catégorie: Diagnostic SCA

Pour une interprétation correcte de l'ECG demandé, il est crucial de vérifier les critères de validité : vitesse de 25 mm/s, voltage de 10 mm/mV et absence d'inversion des électrodes.

2) Quelle est l'amplitude du point J (sous-décalage du segment ST) dans la dérivation V4 ?

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Catégorie: Diagnostic SCA

Pour une interprétation correcte de l'ECG demandé, il est crucial de vérifier les critères de validité : vitesse de 25 mm/s, voltage de 10 mm/mV et absence d'inversion des électrodes.

3) Dans quelles dérivations de l'ECG le sous décalage du point J (sous-décalage du segment ST) est-il observé ?

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Catégorie: Diagnostic SCA

Pour une interprétation correcte de l'ECG demandé, il est crucial de vérifier les critères de validité : vitesse de 25 mm/s, voltage de 10 mm/mV et absence d'inversion des électrodes.

4)

Est-ce que la troponine est obligatoire pour poser le diagnostic d'un syndrome coronarien aigu à ST- chez ce patient ?

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Catégorie: Diagnostic SCA

Pour une interprétation correcte de l'ECG demandé, il est crucial de vérifier les critères de validité : vitesse de 25 mm/s, voltage de 10 mm/mV et absence d'inversion des électrodes.

5) Les troponines sont spécifiques du cœur et non du syndrome coronarien aigu (IDM), dans quelles situations peuvent-elles augmenter ?

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Catégorie: IDM

Le patient présente un syndrome coronarien aigu avec un sous-décalage du segment ST dans le territoire antérieur étendu . Ce type de syndrome coronarien aigu est une urgence médicale, nécessitant une prise en charge immédiate en unité de soins intensifs.

6) Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST témoigne-t-il de :

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Catégorie: Stratification du risque

Le patient présente un syndrome coronaire aigu avec sous-décalage ST. Vous réalisez un bilan de troponine à H0 et H2, dont les résultats sont : H0 : 20 ng/l et H2 : 80 ng/l. Les résultats des autres bilans sont les suivants : NFS : Hb à 13,2 g/ml, GB : 9000, PQ : 260 000/mm3, DFG : 50 ml/mn, l'hématocrite est de 31 %, et la créatinémie est de 0,473 mg/dl.

                                     Tableau : Critères majeurs et mineurs pour le HBR au moment de l'ICP.

7) Stratifiez le risque cardiovasculaire chez ce patient selon le score de GRACE ? ( http://medicalcul.free.fr/grace.html )

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Catégorie: Stratification du risque

Le patient présente un syndrome coronaire aigu avec sous-décalage ST. Vous réalisez un bilan de troponine à H0 et H2, dont les résultats sont : H0 : 20 ng/l et H2 : 80 ng/l. Les résultats des autres bilans sont les suivants : NFS : Hb à 13,2 g/ml, GB : 9000, PQ : 260 000/mm3, DFG : 50 ml/mn, l'hématocrite est de 31 %, et la créatinémie est de 0,473 mg/dl.

                                     Tableau : Critères majeurs et mineurs pour le HBR au moment de l'ICP.

8) Stratifiez le risque hémorragique chez ce patient selon le score de ARC-HBR ?

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Catégorie: Revascularisation.

Vous avez hospitalisé le patient en USIC pour une surveillance continue avec monitorage ECG. Le syndrome coronarien aigu à ST- est classé à haut risque.

9) Quand est-il recommandé de réaliser une coronarographie +/- revascularisation chez votre patient ?

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Catégorie: Pontage aorto-coronarien.

La coronarographie du patient montre une lésion tritronculaire avec atteinte du tronc commun distale de l’interventriculaire antérieure (IVA), artères circonflexe (Cx) et coronaire droite (CD). L’indication d’un pontage aorto-coronarien a été retenue.

Figure : Ordonnance de sortie.

10) La durée minimale de la double anti-agrégation plaquettaire de ce patient est de :

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