Vignette clinique :

Une patiente âgée de 32 ans, sans antécédents médicaux chirurgicaux connus, primipare ayant accouché il y a 13 jours par césarienne, non allaitante, s’est levée après 2 semaines et se présente aux urgences pour une violente douleur médio-thoracique d’apparition brutale, on note aussi une dyspnée à l’effort avec une polypnée.

À son arrivée aux urgences, son examen clinique est le suivant : PA 112/78 mmHg, FC 122 bpm, FR 31 cycles/min, SpO₂ 85 % en air ambiant, vigilance normale avec un score de Glasgow de 15, température 37,6 °C, l’examen cardiopulmonaire est sans particularité. Vous avez réalisé un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie pulmonaire, cette dernière étant normale.
Figure : électrocardiogramme (ECG 1).
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Catégorie: Diagnostic probable

1) Devant la discordance entre la clinique, la désaturation en O2, et la normalité de la radiographie pulmonaire. Quel est le diagnostic le plus probable chez votre patiente ?

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Catégorie: Diagnostic probable

2) Vous suspectez une embolie pulmonaire, cependant la patiente ne présente aucun signe de thrombose veineuse profonde lors de votre examen physique. Êtes-vous toujours sûr de votre diagnostic ?

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Catégorie: Diagnostic probable

3) Quels sont les signes électrocardiographiques en faveur d'une embolie pulmonaire ?

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Catégorie: Confirmation du diagnostic

Pour évaluer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire chez votre patiente, vous avez utilisé les scores recommandés de Genève modifié simplifié (score à 3) et de Wells simplifié (score à 2) . Le diagnostic d'embolie pulmonaire est donc probable.

4) Pour confirmer votre diagnostic, quel examen complémentaire recommandez vous en première intention?

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Catégorie: Évaluer la gravité du diagnostic

Vous demandez également un bilan des D-dimères à 3751 μg/l. Un angioscanner thoracique réalisé ensuite, qui montre une embolie pulmonaire bilatérale, avec des caillots obstruant les artères lobaires inférieures.

Figure : Angioscanner thoracique objective une embolie pulmonaire bilatérale.

5) Quels examens recommandez-vous pour évaluer la gravité de l'embolie pulmonaire chez votre patiente ?

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Catégorie: Prise en charge thérapeutique

Vous hospitalisez la patiente en USIC et vous débutez une oxygénothérapie au masque à 6 litres/min afin de corriger la SpO₂, avec monitorage de la saturation en continu. La patiente est stabilisée et mise sous Enoxaparine. Après 48h, la patiente a été déclarée sortante, vous prescrivez l’ordonnance de sortie de votre patiente.

6) Quel traitement prescrivez-vous pour votre patiente ?

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Catégorie: Prise en charge thérapeutique

Vous hospitalisez la patiente en USIC et vous débutez une oxygénothérapie au masque à 6 litres/min afin de corriger la SpO₂, avec monitorage de la saturation en continu. La patiente est stabilisée et mise sous Enoxaparine. Après 48h, la patiente a été déclarée sortante, vous prescrivez l’ordonnance de sortie de votre patiente.

7) Votre patiente est mise sous Sintrom® 1 cp/jour. Vous assurez une surveillance mensuelle (1 fois/ mois) du TP et de l'INR. Quel est l'objectif ciblé d'INR ?

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