Quiz Scénario Clinique N°5

Vignette clinique :

Un homme âgé de 67 ans, connu hypertendu mais non suivi, se présente aux urgences pour un syndrome douloureux thoracique aigu. La douleur a débuté dans la région présternale, très intense et s’accompagnait d’une sensation de malaise. Une heure plus tard, cette douleur est devenue plus sourde et s’est étendue à la région interscapulaire postérieure, avec une sensation de déchirure. Finalement, des lombalgies à gauche sont apparues, suivies d’une perte de connaissance d’environ deux minutes.

À l’examen, le patient est agité et pâle. Son pouls est rapide, atteignant 120 battements par minute. La pression artérielle est de 183/110 mmHg au bras gauche et de 152/84 mmHg au bras droit. L’auscultation cardiaque révèle un souffle au foyer aortique de grade 2/6, suggérant une insuffisance aortique. L’auscultation pulmonaire ne montre aucune anomalie. L’électrocardiogramme est normal et la radiographie thoracique est sans particularité.

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Catégorie: Poser le diagnostic

1) Face à une douleur thoracique aiguë et à une asymétrie tensionnelle, quel est le diagnostic le plus probable à évoquer chez ce patient ?

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Catégorie: Poser le diagnostic

2)  La probabilité d'un syndrome aortique aigu est élevée. Quels examens complémentaires à demander en urgence ?

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Catégorie: Examens complémentaires.

Un angioscanner a été réalisé en urgence, objective une dissection aortique de type A de Stanford, avec une dissection circonférentielle de l'aorte ascendante, et le lambeau intimal proximal s'est prolapsé dans le tracte d'écoulement du ventricule gauche. L’ETT a indiqué une dissection aortique avec un lambeau intimal proximal se déplaçant dans et hors de la voie d'écoulement du ventricule gauche en synchronicité avec le cycle cardiaque causant une Régurgitation aortique sévère. Il a donc été programmé pour un traitement chirurgical d'urgence.

Le diagnostic de dissection aortique a été confirmé, et une intervention chirurgicale en urgence est indiquée. Vous souhaitez contrôler la pression artérielle et la fréquence cardiaque chez votre patient.

Figure : Un lambeau intimal prolapsus dans le tractus sortant du ventriculaire gauche en vue coronale (A), en vue sagittale (B) et en vue axiale (C et D) par Angioscanner. Flèche rouge : feuille de la valve aortique. Flèche bleue : ostie de l'artère coronaire droite. Pointe de flèche jaune : rabat intimal.

Figure : L'échocardiographie transœsophagienne a montré des vues du lambeau intimal dans l'axe long (A : diastole, B : systole, C : diastole avec Doppler couleur) et dans l'axe court (D-F). Flèche rouge : foliole de la valve aortique. Flèche bleue : ostie de l'artère coronaire gauche. Pointe de flèche jaune : rabat intimal.

3) Quels sont les objectifs thérapeutiques de PA et de FC que vous visez ? 

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Catégorie: Examens complémentaires.

Un angioscanner a été réalisé en urgence, objective une dissection aortique de type A de Stanford, avec une dissection circonférentielle de l'aorte ascendante, et le lambeau intimal proximal s'est prolapsé dans le tracte d'écoulement du ventricule gauche. L’ETT a indiqué une dissection aortique avec un lambeau intimal proximal se déplaçant dans et hors de la voie d'écoulement du ventricule gauche en synchronicité avec le cycle cardiaque causant une Régurgitation aortique sévère. Il a donc été programmé pour un traitement chirurgical d'urgence.

Le diagnostic de dissection aortique a été confirmé, et une intervention chirurgicale en urgence est indiquée. Vous souhaitez contrôler la pression artérielle et la fréquence cardiaque chez votre patient.

Figure : Un lambeau intimal prolapsus dans le tractus sortant du ventriculaire gauche en vue coronale (A), en vue sagittale (B) et en vue axiale (C et D) par Angioscanner. Flèche rouge : feuille de la valve aortique. Flèche bleue : ostie de l'artère coronaire droite. Pointe de flèche jaune : rabat intimal.

Figure : L'échocardiographie transœsophagienne a montré des vues du lambeau intimal dans l'axe long (A : diastole, B : systole, C : diastole avec Doppler couleur) et dans l'axe court (D-F). Flèche rouge : foliole de la valve aortique. Flèche bleue : ostie de l'artère coronaire gauche. Pointe de flèche jaune : rabat intimal.

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Quels traitements recommandez-vous pour stabiliser la pression artérielle et la fréquence cardiaque de votre patient ?

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